想要制定出全面的合同并不是容易的事情,一份适用于自己的合同必须要结合自己的实际情况的,下面是高中范文网小编为您分享的移动合同模板7篇,感谢您的参阅。
移动合同模板篇1
合同编号:_______________
甲方:_______________
乙方:_______________
签订地点:_______________
根据《民法典》、《建筑安装工程承包合同条例》及国家有关规定,结合本工程的实际情况,经甲、乙双方友好协商,本着公正、公平的原则,双方就工程钢构幕墙施工用脚手架搭设事宜,签订本合同。
一、承包范围及工作内容:
1、承包范围: 钢管脚手架的提供、搭设、拆除、铺跳板、加固、装卸车、运输等(包括跳板、围网等)
2、搭设方式:采用双排钢管脚手架进行搭设。(搭设要求横向钢管交差宽800mm,竖向钢管交差高1800mm,跳板铺设按现场实际施工要求铺设跳板,跳板铺设长度与搭设的钢管架一致)并须符合工地现场的验收要求。
二、承包方式和价格计算方法:
1、承包方式:_______________
2、租赁日期: 按甲方工程现场需求安排搭设部位及使用时间,20__年2月10日前搭设完成部位的钢管脚手架乙方同意不收取租赁费及其他任何费用,租赁费自甲方20__年书面通知乙方使用之日起,至全部使用完毕通知乙方拆除之日止。
3、价格说明:
双排钢管脚手架单价为:每平方米________元(具备使用条件30天内)搭设面积:暂定________平方米。暂定总价为:_______________元(大写金额:_______________)(此价格为含税价格,结算时按实际搭设面积结算)以上价格包括脚手架(含钢管、跳板、扣件等)安全防护网(含消耗、丢失),运输费用,搭设及拆除人工费用,钢管、安全网及扣件等材料检测费,多次运转费,架子超高,维护、调整费,安全措施费,管理费及其它为履行本合同而发生的费用。
三、脚手架使用时间的计算方法:
1、脚手架的使用开始及结束计算: 自乙方进现场搭设脚手架且通过甲方、监理验收合格书面通知乙方开始使用之日起,至全部使用完毕通知乙方拆除之日止
2、脚手架的使用期计算:脚手架使用时间按各楼实际使用天数,对应租赁价格计算。
3、脚手架的延期使用费单价计算:合同约定单价租赁时间为30天,超过30天按每天________元/平方米计算。如租赁时间超期7天内不予计费。
4、脚手架的延期使用数量计算:按实际延期使用面积结算。
5、如因甲方现场要求乙方临时拆改、移位所发生的费用按人工计算,________元/天/人。
四、脚手架材料进场时间、具体搭拆时间、搭设方式、使用数量由甲方指定项目经理签字确认并经甲方审核部门审核确认后生效。
五、付款和结算方式:
1、付款方式:
(1)乙方脚手架搭设完成,并经甲方负责人及监理验收合格,20__年甲方书面
通知乙方开始使用,双方签字确认,甲方支付乙方已完成面积发生额的40%;
(2)乙方脚手架验收合格部分使用后二个月,甲方支付已完成面积发生额的30%.
(3)如脚手架使用超过30天,超出时间的使用费用按月向甲方申请,甲方向乙方支付超出部分的费用。
(4)乙方在每个部位拆架清场完毕并提交完整的结算资料后,甲方在15个工作日内办理完结算,结算后15个工作日内甲方付清该部位的结算余款。
(5)每次付款时,乙方必须提供与付款等额且有效的税务发票。
2、结算方式:
(1)工程量结算:按乙方实际搭设脚手架数量和甲方使用时间进行结算;
(2)单价按本合同第二条所约定的单价计算,超出使用期限30天的按第三条所约定的单价计算,其单价不因市场材料、工资、物价、费率、税率的变动而调整。
(3)结算书以甲方项目部及审核部审定,公司加盖公章确认为准。
六、双方责任
1、甲方责任:
(1)负责每部位施工前和分阶段的技术交底工作,提供有关技术资料信息。
(2)负责协调为乙方人员提供钢管等材料堆放场地。
(3)负责按照本合同约定支付脚手架费用,以及办理结算。
(4)负责搭设完成的脚手架验收工作并办理相关的书面移交工作手续。
(5)甲方有权对乙方不按现场搭设进度要求搭设进行处罚,罚金在工程款中扣除。处罚金额按因脚手架原因延误而产生的实际损失。
(6)负责乙方与甲方签定安全生产责任状。
2乙方责任:
(1)乙方在开工七天前,向甲方提交其公司租赁搭拆资质等资料,同时提交施工组织设计(或施工方案),乙方按甲方、建设单位、监理公司审批确认的施工方案组织施工;
(2)负责脚手架的搭设、拆除及施工过程中因幕墙施工工艺要求的脚手架调整,所搭设的脚手架必须满足国家安全规范要求及使用要求,满足甲方幕墙安装需求,并按甲方提供的订单进度要求按时完成并满足施工要求。
(3)在甲方施工过程中应有架子工配合局部拆改。
(4)所搭设的脚手架必须符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》现行的要求,脚手架施工中由乙方造成的一切安全事故以及因脚手架搭设的质量问题导致的安全事故全部由乙方负责。
(5)在脚手架搭设、使用、拆除过程中,乙方有对甲方材料及成品保护的义务,如因乙方施工人员操作不当造成甲方材料及成品的破坏,乙方需承担赔偿责任。
(6)乙方必须保证脚手架的使用安全、可靠,如因脚手架搭设原因造成甲方或者第三方人员伤亡或者财产损失,一切责任由乙方承担,如甲方施工期间对其脚手架自行进行修改及不按有关安全规范施工,其一切责任均由甲方负责。
(7)乙方必须负责甲方在脚手架使用过程中的脚手架维护工作。
(8)乙方负责向有关单位办理脚手架搭设等相关手续和接受有关单位检查(甲方协助),在搭设期间与搭设脚手架有关的一切对外协调工作。
(9)甲方施工完毕,乙方应在接到通知后依据甲方提供的订单要求将脚手架拆除、运走,并负责将乙方因施工产生的垃圾(乙方架子材料垃圾)清理出场,保持施工现场清洁。
(10)每部位的脚手架必须按甲方现场要求铺木跳板,层间跳板宽度方向布置不少于2块,并用扎丝绑扎牢固,脚手架外挂满安全网。且安全网及大眼网须符合总包方要求厂家指定生产。钢管架搭设按甲方现场要求钢管架每步不大于1.8米;宽度不大于0.8米;
(11)由于乙方原因延误施工进度的,每天按总合同金额的1‰支付违约金。施工质量不符合要求的,乙方应按甲方要求限期改进,如逾期不改或未按期整改完成,每次按合同的1%支付违约金,造成损失的,违约金不足赔偿,需另行支付赔偿金。同时甲方有权解除合同。
(12)负责材料进场后的二次检测,其费用包含在单价内。
(13)乙方进场后与甲方签订安全生产责任状;
(14)乙方要组织人员对已经进场材料进行看护,所发生的丢失和损耗均由乙方负责。
(15)乙方负责教育施工人员遵纪守法,不得在工地打架斗殴,如有发现,视情节轻重,除赔偿外,每次罚款500元。
(16)乙方的架子工等施工人员在施工期间的安全均由乙方负责,并负责办理相关意外伤害保险;
(17)因施工现场需要临时增设的脚手架乙方应报甲方审批,经甲方相关部门(预算部、项目部)签字确认才能作为结算依据。
七、违约诉讼:本合同未尽事宜,双方本着实事求是的原则协商解决,协商不成时向合同签定地所在地人民法院提起诉讼。
八、以上内容双方均已看过并已理解。
九、本合同一式肆份,甲方双方各执贰份,合同自签字盖章之日起生效,结算完毕,付清租赁款后自动终止。
甲方:_______________乙方:_______________
代表:_______________代表:_______________
开户行:_______________开户行:_______________
账号:_______________账号:_______________
电话:_______________电话:_______________
传真:_______________传真:_______________
签订日期:______________
移动合同模板篇2
出租方(甲方): 李 亚 联系电话: 承租方(乙方): 联系电话:
一、乙方因 施工需要租用甲方脚手架 套,每套每天3元,轮子另计每只每天1元,租用时间自 年 月 日 天。
二、运费及力资均由承租方承担,出租方可代为联系车辆,费用按实由承租方支付。诚信移动脚手架租赁合同甲方有权拉回租赁脚手架。
五、乙方不得转租或转移工地,如需转租或转移工地必须与甲方结清租赁款后重新签订租赁合同。
六、一切施工安全责任由乙方责任自负,甲方概不承担。
七、安全注意事项:
1、三层以上必须先固定后施工,或多搭组合,确保安全。
2、移动脚手架时人员必须从作业平台上下到地面后方可移动,且移动速度应小于1米/分;移动后作业时,必须将轮子刹车踩下;不可在作业平台上架设梯子。
3、应尽量避免使脚手架受到突如其来的水平冲击及撞击。严禁在脚手架外悬挂重物,防止脚手就爱偏载而翻倒。万向轮的承载能力为100kg/个,切勿超载,应避免两人同时由一边上下,以防侧翻。
八、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。
出 租 方: 承租方:
运输车号: 经办人身份证号码:
押 金: 固定住址:
年 月 日
移动合同模板篇3
出租方(甲方): 承租方(乙方):
为确保双方利益不受侵害,在双方自愿、互惠互利的基础上,经甲乙双方同意,签定如下房屋租赁合同:
一、乙方所租房屋为甲方在 号。乙方不能转租转让。
二、租期 年,自公历二 年 月 日起至 年 月 止。
三、租金交纳方式:年租金为 万元(不含电费,一年一交,以此类推)。乙方于每年 月 日前一次性付清下一年租金。逾期一天,按欠额百分之三的比例交滞纳金。未到期房屋收回为乙方造成的损失,由甲方承担。
四、其他约定事项:
1、房屋租赁期间,甲方尽量为乙方提供方便,任何行为不能影响乙方的营业,保持环境清洁等,乙方要爱护房屋及房屋内设施,若人为造成损坏,由乙方负责赔偿或更换。
2、租赁期间,乙方所用电费及有关营业费用由乙方负担,电费每月一交,按电表度数交纳。
3、租赁期间若一方违反合同,因违反合同造成的损失,未尽事宜,由双方协商决定。
4、合同期满,在同等条件下,乙方具有优先租赁权,未尽事宜,由双方协商决定。
5、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方(签字): 乙方(签字):
合同签定时间:
移动合同模板篇4
出租方: 合同编号:20xx0601承租方: 安徽捷升电梯销售有限公司 签订地点:阜阳 签订时间: 20xx年 6月 1 日
根据《经济合同法》及有关规定,按照平等互利的原则,为明确出租方与承租方的权利义务,经双方协商一致,签订本合同.
第一条 租赁物资的品名 钢管脚手架;
规格_50mm*2300mm;
数量 1000根;
质量 合格;
第二条 租赁期限:
自20xx年 6月 1日至 20xx 年 6月 31 日.共订 360天.承租方因工程需要延长租期,应在合同届满前 5日内,重新签订合同.
第三条 租金租赁合同范本租金收取: 元
第四条 押金(保证金)
经双方协商,出租方收取承租方押金 元.承租方交纳后办理提货手续.租赁期间不得以押金抵作租金;租赁期满,扣除应付租赁物资缺损赔偿金后,押金余额退还承租方.
第五条 租赁物资的维修保养
租赁期间,承租方对租用物资要妥善保管,并负担维修保养费用.租赁物资退还时,双方检查验收,如有损坏,缺少,保养不善等,要按双方协商议定的《租赁物资缺损赔偿及维修收费办法》,由承租方向出租方偿付赔偿金,维修及保养费.
第六条 出租方变更
一,在租赁期间,出租方如将租凭物资所有权转移给第三方,应正式通知承租方,租赁物资新的所有权方即成为本合同的当然出租方.
二,在租赁期间,承租方不得将租赁物资转让,转租给第三方使用,也不得变卖或作抵押品.
第七条 违约责任:
1.未按时间提供租赁物资,应向承租方偿付违约期租金 3 %的违约金.
2.未按质量提供租赁物资,应向承租方偿付违约期租金 3 %的违约金.
3.未按数量提供租赁物资,致使承租方不能如期正常使用的,除按规定如数补齐外,还应偿付违约期租金 3 %的违约金.
二,承租方违约责任:
1.不按时交纳租金,应向出租方偿付违约期租金 3 %违约金.
2.逾期不还租赁物资,应向出租方偿付违约期租金 3 %的违约金.
3.如有转让,转租或将租赁物资变卖,抵押等行为,除出租方有权解除合同,限期如数收回租赁物资外,承租方还应向出租方偿付违约期租金 3 %的违约金.
4.其它违约行为.
第八条 争议的解决方式
如有发生协调不成争议,可向当地人民法院进行诉讼.
第九条 其它约定事项
第十条 本合同一式 贰 份,合同双方各执 壹 份.本合同附件都是合同的组成部分,与合同具有同等效力.
出租方(章) 承租方(章):安徽捷升电梯销售有限公司
单位地址:
法定代表人:
(或委托代理人)
电话:
单位地址:太和县赵集乡双路村铁路下面
移动合同模板篇5
出租方:
承租方:
根据《_____》及有关规定,按照平等互利的原则,为明确出租方与承租方的权利义务,经双方协商一致,签订本合同。
第一条租赁物资的品名____________________;
规格_____________________________;
数量_____________________________;
质量_____________________________;
第二条租赁期限:
自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日、共订天、承租方因工程需要延长租期,应在合同届满前日内,重新签订合同。
第三条租金收取:
第四条押金(保证金)
经双方协商,出租方收取承租方押金元。承租方交纳后办理提货手续、租赁期间不得以押金抵作租金;租赁期满,扣除应付租赁物资缺损赔偿金后,押金余额退还承租方。
第五条租赁物资的维修保养
租赁期间,承租方对租用物资要妥善保管,并负担维修保养费用、租赁物资退还时,双方检查验收,如有损坏,缺少,保养不善等,要按双方协商议定的《租赁物资缺损赔偿及维修_____办法》,由承租方向出租方偿付赔偿金,维修及保养费。
第六条出租方变更
一、在租赁期间,出租方如将租凭物资所有权转移给第三方,应正式通知承租方,租赁物资新的所有权方即成为本合同的当然出租方。
二、在租赁期间,承租方不得将租赁物资转让,转租给第三方使用,也不得变卖或作抵押品。
第七条违约责任:
1、未按时间提供租赁物资,应向承租方偿付违约期租金%的违约金。
2、未按质量提供租赁物资,应向承租方偿付违约期租金%的违约金。
3、未按数量提供租赁物资,致使承租方不能如期正常使用的,除按规定如数补齐外,还应偿付违约期租金%的违约金。
4、其它违约行为。
三,承租方违约责任:
1、不按时交纳租金,应向出租方偿付违约期租金%违约金。
2、逾期不还租赁物资,应向出租方偿付违约期租金%的违约金。
3、如有转让,转租或将租赁物资变卖,抵押等行为,除出租方有权解除合同,限期如数收回租赁物资外,承租方还应向出租方偿付违约期租金%的违约金。
4、其它违约行为。
第八条争议的解决方式
第九条其它约定事项
第十条本合同一式份,合同双方各执份、本合同附件份都是合同的组成部分,与合同具有同等效力。
出租方(章)
单位地址:
法定代表人:
承租方(章)
单位地址:
法定代表人:
移动合同模板篇6
出租方: (以下简称甲方)
承租方: (以下简称乙方)
依据《中华人民共和国合同法》和有关规定,双方本着平等互利、协商一致的原则,就甲方租用乙方的轮扣式脚手架达成如下协议,特签定本合同,以资共守。
第一条:费用的计算及支付
1、乙方将轮扣式脚手架租给甲方使用,使用期限暂定为150天,使用时间不足150天按150天计取租金(不论物料的进场时间如何,每种物料均按最短时间150天计取租金),超出150天按实际使用天数计取租金。租金的计取时间从物品进入甲方工地起至甲方退还乙方物品为止(以双方签字确认的周转料具交接单注明的时间为准,已退还物品不再继续计算租金,未退还物品继续收取租金)。租赁期间,甲方租用乙方物品的租金不因任何原因而减免。
2、合同签定后甲方向乙方支付20万元(人民币,以下同)作为预付定金,乙方开始向甲方送货,甲方每月25日以前必须将当月租金支付给乙方,如果乙方在规定时间内未收到甲方的租金,乙方有权终止合同并自行处理出租给甲方的物品,由此造成的损失由甲方负责。甲方在退还最后一批物品时须与乙方办理好所有结算并在当月将所有租金全部付清,否则从次月起每月按所欠租金的2%向乙方支付违约金直至租金全部清付为止。)
3、出租物品租金及原价格
轮扣式脚手架的租金计算方式,按长度以米为单位,每米每天的租金为0.027
4、送货的运费由乙方负责(乙方根据甲方需要送货,但每车所供物品不得少于20吨,否则,当次运费由甲方承担),退货的运费由甲方负责;物品送达甲方工地后发生的装卸车费用由甲方承担,物品在乙方仓库发生的装卸费用由乙方承担。
第二条双方的权利和义务
一、甲方的权利和义务
1、甲方有权要求乙方按委托的时间将脚手架运送到指定的 工地使用。
2、甲方应提前7天通知乙方发货,并说明所需材料的规格和数量。甲方指派以下人员为本合同所租用物品的合法收货人:
身份证号码 ,手机号码 ; 身份证号码 ,手机号码 ; 身份证号码 ,手机号码 ;如甲方指定的收货人因特殊原因不能到场,则甲方应以书面形式(加盖公章)另行委派收货人交给乙方,否则乙方有权拒绝送货,由此产生的损失由甲方承担。
3、甲方归还乙方物品时,应按规定码放整齐(注:立杆100根一扎,横杆300根一扎),按承运货物的包装标准进行捆扎,依次有序地将物品装车送还乙方仓库。
二、乙方的权利和义务
1、乙方指派以下人员为本合同所租用物品的合法收货人:
身份证号码 ,手机号码 ; 身份证号码 ,手机号码 ; 如乙方指定的收货人因特殊原因不能到场,则乙方应以书面形式(加盖公章)另行委派收货人交给甲方,否则甲方有权拒绝退货,由此产生的损失由乙方承担。
2、乙方应按合同要求为甲方提供高效快捷的服务,满足甲方工程所需。
3、如甲方拖欠租金,乙方有权暂停执行甲方所委托的业务并有权要求甲方承担违约责任。
4、乙方发现甲方退还物品时不按规定包装捆扎时,乙方有权拒绝收货。
5、如甲方所退物品已经损坏、或者与乙方送货时规格不一致、或者不属乙方物品的,乙方有权拒收。
5、乙方保证租赁给甲方物品的质量和使用性能。如甲方认为乙方送去的物品存在质量隐患或不可使用,甲方有权拒收。
三、物品的使用及赔偿
本合同中约定的租赁物品仅限在 工地使用,不得转移到其他工地使用。使用期间租赁物品的维修保养工作由甲方负责。一般损坏的物品,由甲方支付乙方该物品三个月的租金作为修理费用。严重损坏的、自行无法维修的、锯断或丢失的脚手架,甲方须按该物品的市场时价赔偿给乙方,否则仍当租用,续收租金。轮扣式脚手架横杆的扣头部分如有损坏按每个8元向乙方予以赔偿。退货时甲乙双方都要派人到现场清点损坏物品的数量(拍照留证),并办理交接手续。退场完毕后甲方应在当月一次性将租金及赔偿金结算完毕。
四、本合同在履约时如发生争议,双方应协商解决。未尽事宜双方可另行签定补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。签订合同时双方应书面指定本合同的实施人,其行为视为公司行为。本合同自签字盖章之日起生效,一式二份,甲乙双方各执一份,均具有同等法律效力。
甲 方: 乙 方: 负责人签名(盖公章): 负责人签名(盖公章): 负责人身份证号码: 负责人身份证号码:
电 话: 电 话:
传 真: 传 真:
签字日期:20xx年12月2日
签约地点:广州市
移动合同模板篇7
甲方(承租方):
乙方(出租方):
根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定,甲乙双方在平等自愿、互利互惠的基础上,为明确双方权利义务,经双方协商一致,特签订以下合同条款。
一、合同租赁物
1、本合同的租赁物为甲方建设工程施工用钢管,由甲方向乙方租赁。
设工程施工需要。(出租钢管需钢管生产厂家出厂质量合格证书、钢管已使用年限证明)
二、租赁期限
1、租赁期限暂定为
2、实际租赁期限从
三、租赁物权属
1、在租赁期限内,钢管所有权属于乙方,甲方仅对钢管拥有使用权。
2、租赁期限内,乙方将钢管转让、抵押给第三方,应在转让、抵押事实发生之日起内书面通知甲方,甲方不因此丧失租赁物的使用权,如第三方在取得钢管所有权后要终止本合同或改变租金等,致使甲方使用钢管受到相应的限制,乙方应承担违约责任和相应的赔偿责任。
3、租赁期限内,乙方不得就钢管与其他任何第三方签订租赁合同,将钢管重复出租,由于第三方的行为致使甲方丧失钢管使用权或遭受其他损失的,乙方承担违约责任和相应的赔偿责任。
四、租赁物使用地点
甲方建设工程施工地点工地,为本合同租赁物使用地点。
五、租金、相关费用及支付
1、租金计算方式:
2、钢管租金:元∕米∕天
3、扣件:元∕个∕天
六、租赁物的日常操作及维护
1、在租赁期限内,乙方负责钢管的日常维护修理工作,保证甲方正常施工的使用,期间所发生的维护修理费用,由乙方自行负担。
2、对维护修理的其他约定,甲方负责验收。
(1)钢管弯曲大于160度的由乙方负责维修,钢管压扁的由乙方方负责维修。
(2)因乙方未能按甲方要求
七、甲乙双方的权利义务
甲方:
1、租赁期限内,甲方对钢管行使使用权,排除第三方对钢管使用权的请求。
2、甲方负责
3、甲方应按照安全生产规范使用钢管,尽量避免钢管在使用过程中的损耗。
4、甲方按约定向乙方支付租金和相关费用。
乙方:
1、乙方负责钢管的进退场运输工作,保证在合同约定的时间,将钢管运输到甲方指定的地点及听从甲方材料人员的安排及时退回租赁物品。
2、保证
3、
八、违约责任
1、双方确定钢管进场时间后,乙方未能按时送达钢管至甲方指定地点进行安装的,乙方应承担由此给甲方造成的损失。
2、双方确定钢管退场时间后,乙方未能按时运输钢管离开甲方施工场地的,结算无休止日期通知日期为通知日,乙方还应承担由此产生的相关费用。
3、钢管使用完毕后,甲方未能按约定支付给乙方租赁费用的,甲方承担责任。
4、乙方
九、不可抗力
1、本合同履行过程中出现不可抗力是指,合同签订之时不能预见、不能避免、不能克服的自然客观情况。
2、合同履行过程中出现不可抗力情形,致使一方或双方不能履行合同约定条款时,不能履行方应在不可抗力情形发生之日起3日内向对方书面通知,在取得合法机关有效证明后,根据不可抗力对合同履行的影响程度,经另一方同意后,履行方可延期履行、部分履行或不履行合同义务,并可根据情况部分或全部免除履行方责任。
3、合同迟延履行所发生的不可抗力,履行方不免除责任,并必须承担迟延履行的违约责任。
十、其他约定
1、合同签订时,乙方向甲方
2、租赁期限内,未经乙方同意,甲方不得将钢管转租或转让、抵押给第三方,因此而造成的损失由甲方承担。
3、租赁届满后,甲方通知乙方运离钢管,甲乙双方现场清点钢管数量,作为租赁结算凭证,乙方施行三包,包进出场车费,包损耗,包看管维护。
4、租赁期届满,双方同意续租的,由双方另行签订合同约定相关事宜,或签订本协议补充协议。
5、合同签订时,甲乙双方互相
十一、争议的解决
凡因本合同履行产生的一切争议,甲乙双方本着互利互惠的态度,通过友好协商解决争议。如协商不能达成一致,双方中任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
十二、合同效力及其他
1、本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。
2、本合同一式陆份,甲乙担保方三方各执两份,同具法律效力。
3、本合同未尽事实,双方另行签订补充协议,补充协议与本合同同时使用。
4、本合同的附件包括双方的资格资料、送货收货清单、平往帐单、支付证明等,与配合同时使用,同具法律效力。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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